ONAM BEYANI
Kişisel verilerin elde edilmesi, korunması, işlenmesi hususlarında işbu düzenlemelerde yer alan hususlar, çok daha detaylı olarak muayenehanemiz özelinde hazırlanan Kişisel Verilerin Korunması ve İşlenmesi Politikası’nda belirtilmiştir.
Prof. Dr. Pınar AYDIN O’DWYER tarafından hazırlanan Kişisel Veriler Aydınlatma ve Onam Metnini okuduğumu ve anladığımı, ayrıca konuya ilişkin tarafıma sözlü bilgi verildiğini,
Kişisel Veriler Aydınlatma ve Onam metninde detaylı olarak yer alan kişisel verilerimin işlenme amaçları, toplanma yöntemleri ve hukuki sebepleri, kişisel verilerimin korunmasına yönelik haklarım verilerimin aktarılabileceği zorunlu haller, veri güvenliği ve başvuru haklarıma dair bilgilendirildiğimi,
Sağlık verilerim de dâhil olmak üzere tüm kişisel verilerimin yukarıdaki esaslar çerçevesinde Prof. Dr. Pınar AYDIN O’DWYER ve çalışanları tarafından kaydedilmesini, saklanmasını, sayılan zorunlu hallerde paylaşılmasını,
Ayrıca Prof. Dr. Pınar AYDIN O’DWYER tarafıma aşağıda belirttiğim mobil araçlarla, internet üzerinden ya da adresime posta yoluyla vb. ulaşabilmesini AÇIK RIZAM İLE KABUL EDERİM.
*Hasta Hakları Yönetmeliği gereği; formun 1 sureti size verilecektir. Form tarafınıza verilmediğinde lütfen onamı alan kişiye bildiriniz.
|
Hasta Adı Soyadı:……………………………………………………….…………………………………………………………….…………………………………………………………….…………………………………………………………….……………………………… Hasta T.C. :……………………………………………………….…………………………………………………………….…………………………………………………………….…………………………………………………………….……………………………… Doğum Yeri :……………………………..……….…………… ………………………………..Doğum Tarihi : ……………………/ ……………………/ ………………… Medeni Hali :……………………………………..……….……………………………………..……………………Meslek :…….…………………………….………………………..………….……… …………………………………… Adres:……………………………………………………….…………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………… ……….………………………………
……………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………İLÇE……………..…………………………………………….………………İL ……………………………………….…………………………………… Sağlık Verileriniz e-nabız’a yüklensin mi? HAYIR EVET Sigara Kullanıyor musunuz? HAYIR EVET SGK Yeşil Kart Özel Sağlık S. ………………………..…………………………… Beyan Edilen Numaralar Dışındaki Aramalara Hasta Hakkındaki Bilgiler Paylaşılmayacaktır. Hasta Tel. No ……..……………………….. Hasta Yakını : (……..…)……..……………………………..Tel : ……..……………………….. Hasta Yakını : (……..…)……..……………………………..Tel : ……..……………………….. Hasta Yakını : (……..…)……..……………………………..Tel : ……..……………………….. T a r i h : ………..……..…… / …………..…..…… / ……..…………………… Kendi el yazınız ile “ O k u d u ğ u m u A n l a d ı m ” yazınız. Yazınız:……..………………………………………………………………………….……………………………………….……………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Formu Dolduranın Adı Soyadı : ……..……………………….. İmzası:………… |
